Eduardo Parra Moncasi

PURPOSE: Phosphate binders (PB) have to be taken with food, their interference with an individual's lifestyle and social habits influences treatment adherence. Several PBs are available, and patient preferences should not be ignored when prescribing. The purpose was to know the extent of intentional and unintentional nonadherence to PB in hemodialysis (HD) patients, and to evaluate the long-term results (adherence, serum phosphate levels, and cost) of a strategy of prescription of PB that takes into account patient preferences. PATIENTS AND METHODS: After implementing the new strategy, the percentage of patients receiving calcium PB monotherapy increased (p < 0.001), while the percentage of those receiving noncalcium PB monotherapy (p < 0.001) and a combination of noncalcium PB (p < 0.01) decreased. Self-reported nonadherence (64.6%) and intentional nonadherence (38.4%) decreased significantly at 6 months and remained stable until the end of the study (50.6%; p < 0.05 and 24.9%; p < 0.01, respectively). Unintentional nonadherence did not change. Intentionally nonadherent patients at baseline showed a significant and maintained decrease of serum P levels (p < 0.05) and in the number of tablets/day of PB (p < 0.01). Implementing the protocol resulted in a significant reduction of costs expended in PB. CONCLUSION: Individualization of treatment that takes into account patient preferences improves the adherence and control of P levels at a lower cost. The most important changes after the new strategy were observed in intentionally nonadherent patients. .

En el ambito medico se destinan muchos recursos a la investigacion. Sin embargo, los esfuerzos encaminados a evaluar la eficacia de estrategias utiles para trasladar la evidencia cientifica disponible a la practica clinica son relativamente escasos. El presente trabajo pretende estudiar la eficacia de ciertas medidas de gestion clinica (feedback, benchmarking y Planes de Mejora) en el resultado del tratamiento con hemodialisis mediante un estudio prospectivo realizado en 4 centros de dialisis. Se procedio a la monitorizacion periodica (cada 6-8 meses) de indicadores de hemodialisis previamente consensuados, informando de los resultados propios de cada centro (feedback) y de estos en relacion al resto (benchmarking). Se elaboraron Planes de Mejora especificos en funcion de los resultados. Tras dos anos de seguimiento el numero total de pacientes incluidos ha sido de 294. Se ha obtenido una mejora estadisticamente significativa de los indicadores: % de pacientes con Hb < 11 g/dl, % pacientes con Kt/v < 1,2, media de Kt/v, albumina media, % de pacientes con albumina 5 mg/dl. No ha habido cambios estadisticamente significativos en los indicadores: dosis media de eritropoyetina (EPO), tension arterial (TA), fosforo plasmatico (P), Ca x P, parathormona (PTHi) y distribucion de accesos vasculares. Las causas que explican la ausencia de modificacion de estos ultimos son diversas: situacion de partida adecuada de algunos indicadores (TA y accesos), recursos terapeuticos de limitada eficacia (vitamina D, quelantes y otros), recursos de apoyo insuficientes (unidades de dietetica), o la elaboracion/implantacion incorrecta de Planes de Mejora. En conclusion, los instrumentos de gestion clinica implantados, son eficaces para la mejora de los resultados asistenciales de ciertos aspectos de la hemodialisis (anemia, dosis de dialisis, nutricion e inflamacion), aunque han resultado de nula eficacia para mejorar los resultados del metabolismo calcio-fosforo.

INTRODUCCION. La insuficiencia renal cronica (IRC) se ha relacionado con una mayor incidencia de enfermedades neoplasicas. Se ha considerado que en la insuficiencia renal puede estar incrementado el riesgo carcinogenico por la presencia de ciertas toxinas uremicas. Parece que estas toxinas uremicas podrian actuar mediante dos mecanismos. Un primer mecanismo genotoxico, que lesionase directamente el material genetico celular o segundo mediante un mecanismo no genotoxico, al inducir una lesion celular que desencadenase una reaccion de tipo proliferativo. OBJETIVO. Analizar el riesgo carcinogenico celular de pacientes con insuficiencia renal cronica predialisis. MATERIAL Y METODOS. Se excluyeron pacientes en dialisis con el objeto de evitar factores de confusion (por exposicion a materiales sinteticos). La tecnica escogida para analizar el riesgo carcinogenco fue el estudio citogenetico a partir de mirocultivos de poblacion linfocitaria de sangre periferica. Se recogio una muestra de 43 casos con insuficiencia renal cronica y 30 controles (individuos sanos). Se definio la presencia de IRC predialisis si aclaramiento de creatinina se encontraba entre 80 y 10 ml/min/1,73 m de superficie corporal y por la ausencia de tratamiento sustitutivo de la funcion renal con dialisis. Se realizaron en ambos grupos los siguientes test de citogenetica: presencia de aberraciones cromosomicas totales (roturas, intercambios y gaps tanto cromatidicos como cromosomicos), cinetica celular (indice de proliferacion celular), frecuencia de intercambio entre cromatides hermanas, deteccion de presencia de micronucleos y la eliminacion de mutagenos y premutagenos urinarios. RESULTADOS. El numero de aberraciones cromosomicas y cromatidicas totales mas gaps fue significativamente superior en el grupo de casos respecto al de controles. Los indices de proliferacion celular, intercambios entre cromatides hermanas y la presencia de micronucleos fueron similares en ambos grupos. La eliminacion de mutagenos y premutagenos fue tambien similar en los dos grupos. No se encontro una correlacion lineal entre ninguno de los indicadores neoplasicos y el grado de insuficiencia renal. CONCLUSION. Los individuos con IRC predialisis presentan una frecuencia de aberraciones cromosomicas totales incrementada respecto al grupo control pero no un aumento en el resto de los parametros citogeneticos estudiados. La alteracion cromosomica detectada en la IRC podria explicar el incremento en la incidencia de neoplasias que estos individuos presentan.