Cefalea postpunción dural: correlación clínico-radiológica

Abstract

El sindrome de hipotension intracraneal ha sido ampliamente estudiado por parte de los profesionales de Neurologia, de lo que se derivan gran cantidad de publicaciones en las que se describen sus manifestaciones clinicas, radiologicas y anatomopatologicas, asi como diferentes teorias para explicar su fisiopatologia. Por otro lado, se considera a la cefalea postpuncion dural (CPPD) como sintoma del sindrome de hipotension intracraneal de causa conocida, no habiendo sido estudiado como patologia independiente del resto de las causas. La falta de estudios de una complicacion de una tecnica habitual en Anestesiologia, como es la puncion dural, con un diagnostico casi exclusivamente clinico y que determina en muchos casos una gran incapacidad de los pacientes que la sufren; nos hace plantearnos el estudio de las caracteristicas radiologicas de dicha entidad y correlacionarlas con la clinica con la finalidad de validar la Resonancia Magnetica (RM) con gadolinio como tecnica diagnostica. Se diseno un estudio observacional longitudinal prospectivo, con el objetivo de evaluar la validez de una prueba diagnostica. Tras firmar el consentimiento informado aprobado por el Comite de Etica de nuestro Hospital, a los pacientes del estudio se les realizo una RM craneal, cervical y lumbar; previa y tras la administracion de gadolinio. En nuestra serie de pacientes realizamos un diagnostico clinico basado en los hallazgos clinicos valorados por un equipo de anestesiologos, un diagnostico radiologico realizado por un equipo de neurorradiologos en base a los hallazgos en la RM y finalmente los correlacionamos con el diagnostico definitivo efectuado con ambas valoraciones conjuntas. La recogida de datos se realizo con una hoja Excel Microsoft® Office 2007.Para el procesamiento y analisis estadistico de datos se utilizo el IBM® SSPS® Statistics version 22. Resultados: El tiempo, en horas, de aparicion de la cefalea desde el momento de la puncion dural oscilo entre las 0 horas y las 120 horas (5 dias) en el paciente que mas tarde aparecio. La media se situo en las 30,6 horas despues de la puncion (DE 25,740). Los dias de duracion de la clinica de CPPD fueron 2 de minimo y 14 dias al paciente que mas tiempo padecio la clinica de cefalea ortostatica. De media fueron 5,10 dias de duracion (DE 2,366). Los pacientes presentaron en la escala de valoracion del dolor (EVA) de la cefalea valores entre 4 y 10 puntos, siendo 10 el maximo en la escala y mientras la media fue de 6,83 (DE 1,859), mas de la mitad de los pacientes supero dicho valor, siendo la mediana de 7 y el valor mas frecuente de 8. En cuanto a los signos clinicos, el 30% (9) de las personas con cefalea declararon padecer nauseas o vomitos, el 36,7% (11 pacientes) sufrieron fotofobia, solo el 10% (3) diplopia, el 80% (24) cervicalgia o rigidez, el 33,3% (10) vertigo o acufenos y solo 4 pacientes (13,3%) sufrio dolor radicular en la extremidades superiores. Todos los pacientes con diagnostico definitivo de CPPD presentaron captacion paquimeningea en la RM. El tamano de la captacion de la duramadre oscilo entre los 0,60 mm y los 4,10 mm entre los pacientes diagnosticados, siendo 1,605mm de media (DE 0,849). En ningun caso se aprecio descenso cerebral, en 4 casos (13,3%) se apreciaron colecciones subdurales craneales y pneumoencefalo en 7 pacientes (23,3%). Se identificaron colecciones subdurales medulares en 11 de los 30 pacientes diagnosticados de CPPD (40%), burbujas de aire espinal en 3 pacientes y en otros 7 pacientes se observo una dilatacion de las venas epidurales en una o varias localizaciones. Conclusiones: En nuestra serie, el estudio radiologico por RM con gadolinio en pacientes con clinica de CPPD exhibe una sensibilidad diagnostica del 100% y una especificidad del 88,89%. Los hallazgos radiologicos por RM tras administracion de gadolinio mas frecuentes fueron la captacion de la paquimeninge y las colecciones subdurales craneales y espinales. En ningun caso se apreciaron signo de descenso cerebral. Los signos clinicos asociados a la CPPD mas frecuentes fueron la cervicalgia o rigidez e nuca y la fotofobia. Existe relacion entre el tamano de la captacion de la paquimeninge en la RM con gadolinio y la duracion de la CPPD, pero nuestros resultados no permiten prever cuantitativamente su duracion. Existe relacion entre el tamano de la captacion de la paquimeninge en la RM con gadolinio y la intensidad de la CPPD, de modo que un modelo estadistico permite estimar la probable intensidad de la cefalea en base a dichos hallazgos radiologicos. No existe relacion entre los diferentes signos clinicos asociados a la CPPD y la duracion de la misma. Los signos clinicos asociados a la CPPD estudiados en nuestra serie no se relacionan ni con el tamano de la captacion de la paquimeninge ni con ningun otro signo observado al realizar el estudio radiologico con RM con gadolinio. Los hallazgos radiologicos de nuestra serie no permiten establecer un pronostico de la CPPD ni determinar que tratamiento (medidas conservadoras o parche hematico) es el mas adecuado en cada caso. En nuestra opinion la RM con gadolinio puede constituir un metodo diagnostico eficaz de confirmacion clinica, en pacientes con sospecha de CPPD, que podria tener su indicacion en casos de presentacion atipica, persistencia de la clinica o cambios en las caracteristicas de la cefalea o alguno de sus sintomas iniciales.